Winnicott 2

Sinna Autio mainitsee kommentissaan Francoise Dolton, joka "on todennut, että niin kauan kuin vauvalla ei ole käsitteellistä kieltä, hänen kehonsa on hänen kielensä. Näin ollen esimerkiksi 'nyrkki-suussa'-tyyppiset toiminnot ovat vauvan kieltä, merkkejä joihin aikuinen vastaa antamalla niille siten merkityksen."
Palautan tämän esimerkin taas Winnicott-luentaani. Hän aloittaa transitionaalisia objekteja ja ilmiöitä koskevan artikkelinsa korostamalla vauvan kehityskaarta "nyrkistä suussa teddykarhuun", kuten edellisessä blogissa kirjoitin. Mitä tässä kehityksessä tapahtuu? "Nyrkki suuhun" on toimintaa, joka tuottaa vauvalle itselleen havaintoja ja tuntemuksia. Tämä on Aution ensimmäisessä kommentissaan siteeraaman Timo Järvilehdon kanta. Ei tosiaan ole mitään tieteellistä perustaa, miksi psykologisen analyysin pitäisi alkaa aistimuksista tai hahmottaa jonkinlaisen refleksikaaren mallin mukaan. John Dewey kirjoitti tästä poleemisen artikkelin jo 1800-luvun lopulla, mutta psykologian valtavirta säilytti aristoteelisen perustansa ja unohti koko jutun.
Aikuiselle "nyrkki suuhun" on kuitenkin vauvan ilmaisu; juuri tuota Dolton kuvaamaa kieltä, joka aikuisen mielessä (toivottavasti) viittaa johonkin. Winnicottin kantava ajatus on, että vanhemmuus on sensitiivistä ja luotettavaa vastaamista vauvan ilmaisuun. Vanhemman kyky vastata toimillaan siihen mihin vauva eleillään viittaa on vauvan elossa säilymisen edellytys. Aikuiselle vauva on "toinen". Vauvalle aikuinen ei vielä ole sitä, eikä muukaan maailma. Winnicott sanoo, että imiessään rintaa vauva on rinta ja rinta on vauva. Yhteys on vielä välittymätön. Kun vastasyntynyt antaa katseen kulkea seinän ja katon rajaviivaa, hän ei ole subjekti joka tekee havaintoja maailman rakenteesta. Vauva on tuolloin välittömässä yhteydessä rajaviivaan, jos mukaillaan Winnicottin ajattelua. Emme pääse kurkistamaan vauvan fenomenaaliseen maailmaan, joten tämä väite on spekulatiivinen. Välittömän yhteyden postulaatti antaa meille kuitenkin mahdollisuuden esittää kysymys, milloin ja millä tavalla yhteys muuttuu välittyneeksi. Milloin vauva saa kiinni siitä, että asioilla ja tapahtumilla on viittaussuhteita? Kokeelliset vauvatutkimukset ovat valottaneet tätä monin tavoin. Ilmiöt kuitenkin hämärtyvät, kun ne sijoitetaan aivojen peilisoluteorian tai kognitiivisten representaatioteorioiden kontekstiin. 1980-luvun tutkimuksissa havaittiin, että vauvat oppivat ennakoimaan syöttämiseen liittyviä toimintaseuraantoja jo muutaman viikon kuluessa. Osa viittaussuhteista on siis sitä, että tapahtumilla on ajallisia kytkentöjä, ja vauva oppii tunnistamaan ne. Mutta milloin hoitava aikuinen eriytyy toiseksi? Winnicott antaa väljän aikataulun 2-5 kuukautta. Tutkiessaan siirtymää nyrkistä suussa teddykarhuun hän on tullut kuvanneeksi myös tätä toiseuden eriytymistä. Siitä enemmän jatkossa.

Sielu ja ruumis 2: Winnicott

Donald Woods Winnicottia eivät monet nykyään tunne. Nekin jotka hänestä tietävät, eivät ehkä ajattele, että häntä voi pitää yhtenä psykologian kolmesta klassikosta, jotka yrittivät murtaa sielun ja ruumiin dualismin. Kaksi muuta ovat George Herbert Mead ja Lev Vygotsky.
Winnicottin ratkaisu oli hahmottaa sisäisen ja ulkoisen eriytyminen kehityksen tulokseksi. Sielu on käsite, joka syhtyy tietoisen itsereflektion tuloksena. Ennen kuin ihminen pääsee tilaan, jossa hän kokee minänsä asuvan jossakin ruumiin sisäpuolella ja maailman olevan sen ulkopoulella, on tapahtunut paljon. Alussa vauva on kokemuksessaan osallinen siitä maailmasta jossa hän elää, ja jonka huolenpidosta hän on täysin riippuvainen selvitäkseen hengissä. Winnicottin sana "merged in" tulkitaan usein kokemukselliseksi sulautumiseksi. LÄhestymme sen merkitystä sielun subjektiivisuuden näkökulmasta. Silloin sulautuminen näyttää vauvan kyvyttömyydeltä erottaa ulkonen ja sisäinen toisistaan. Winnicott pitää tätäkin yhtenä varhaisen kehityksen mahdollisena tuloksena, ei lähtökohtana. Jos luemme Winnicottia dualistisen sielu-ruumis tai sisäinen-ulkoinen ajattelutavan kautta, ei tavoita hänen radikaalia tapaansa asettua sielun ulkopuolelle, jotta voisi ymmärtää sen kehittymistä.
Winnicott aloittaa sielullisten ilmiöiden kehittymisen tutkimisen vauvan toiminnasta, ei aistimisesta, kuten akateeminen psykologia on tehnyt Aristoteleen päivistä alkaen. Häntä kiinnostaa vauvan kehityksen kaari vastasyntyneen "nyrkki suussa" -toiminnoista esineillä leikkimiseen, mikä alkaa ilmetä muutaman kuukauden iässä. Aistitoiminnat ovat erottamaton osa toimintoja, joiden avulla vauva on yhteydessä omaan ruumiiseensa ja häntä ympäröivään maailmaan. Aikuinen on auttavilla toimillaan erottamaton osa tätä perusyhteyttä. Sisäisen ja ulkoisen tai minän ja maailman erottuminen tapahtuu vähitellen tämän toiminnallisen perusyhteyden sisällä. Siinä on sielun synty.

Sielu ja ruumis 1

Kolme vuotta sitten sain käsiini suomalaisen filosofiryhmän toimittamasta kirjasarjasta tietoisuuden filosofian historiaa koskevan niteen. Se saattoi minut tutkimusmatkalle sielun käsitteeseen.
Empiiristä psykologiaa ovat koko sen 150-vuotisen historiansa ajan vaivanneet dualismit sisäisen ja ulkoisen sekä sielun ja ruumiin välillä. Ne kietoutuvat toisiinsa ja psykologia on horjahdellut niiden välissä edestakaisin. Välistä sisäinen on kielletty kokonaan kuten behaviorismissa. Sitten se pujahtaa takaisin Immanuel Kantin idealismia muistuttavassa asussa kognitiivisen käänteen myötä. Ruumiiseen sitä ei saada vieläkään kunnolla kytkettyä. Kun nykyinen aivotutkimus yrittää tehdä sen, tuloksena on behaviorismia muistuttava reduktio. Sielulliset ilmiöt eivät nyt palaudu käyttäytymiseen, vaan aivoprosesseihin. Niin aivoista on tullut toimintojemme todellinen subjekti. Aivot ajattelevat, tuntevat, muistavat, havaitsevat ja suunnittelevat toimintojamme. Kun Enqvist sanoo, että konehuoneessa ei ole ketään, hän erehtyy. Siellä ovat nyt Aivot. Jos tälle sanalle annetaan kaikki sielullisten toimintojen ominaispiirteet, on vain vaihdettu termiä. Ei ole selitetty mitään. Jos olemme tyytyväisiä tähän nimenvaihdokseen, niin mikäpä siinä.

Sielun ongelmaa voi kuitenkin lähteä etsimään sieltä, missä se syntyi, antiikin Kreikkaan. Kun kaupunkivaltion vapaa, aikuinen mies ryhtyy kysymään, millä tavalla hän on olemassa ja miten hän on suhteessa maailmaan, lähtökohdaksi asettuu aivan ilmeisenä se, että maailma ilmenee hänelle aistien välittämänä. Olen olemassa havaitsevana, haluavana, tuntevana ja ajattelevana olentona. Voin havainnoida itseni ulkopuolista maailmaa, mutta myös ruumiillisia toimintojani ja jopa sielullisia toimintojani. Tällaisen itsereflektion tuloksena syntyy käsitys sielusta jonakin ihmisen sisällä olevana ilmiökenttänä.

Aristoteles paalutti omana aikanaan esiintyviä ja opettajansa Platonin muotoilemia sielukäsityksiä loogisesti rakentuvan metafysiikkansa pohjalle. Hän teki sen niin vastaansanomattomasti, että akateeminen pskologia edelleenkin nojaa tähän perustukseen. Psykologinen analyysi on luonteva alkaa aistitoiminnoista. Sitten yritetään selvittää, miten erillisten aistien välittämä informaatio jäsentyy havaintohahmoiksi, miten havaintohahmot taltioituvat muistimoduuleiksi, miten ongelmia ratkaisevat ajatteluprosessit käyttävät aistitietoa ja muistiin taltioituja representaatioita, ja miten kaikki lopulta purkautuu toiminnaksi.

Kirjassaan Sielusta Aristoteles sanoi suunnilleen nämä samat asiat. Hän havaitsi myös ne paradoksit, jotka tällainen aistiperäinen sielunkäsitys synnyttää. Ensimmäinen on, miten ulkoinen maailma vaikuttaa aisteihin? Nähdessään punaista silmä ei värjäydy punaiseksi. Miten ulkoinen esine muuntuu aistimukseksi? Toinen on se, että aistimisesta tekoihin ulottuva kaari ei luontevasti sisällä tunteiden ja halujen osuutta. Ne ilmenevät rationaalista ajattelua ja ongelmien ratkaisua häiritsevinä ilmiöinä, jotka sieluparka on saanut vaivoikseen.
Kolmas kysymys on sielun suhde ruumiiseen. Moderni kognitiivinen neurotiede ei tässäkään ole edennyt kauaksi alkukodistaan. Aristoteleskin piti sielun ruumiillisena elimenä aivoja. Tästä sitten seurasi visainen ongelma, eikö sielulla olekaan omaa olemustaan. Sielun määreiden erittely osoitti että ne eivät tyhjene ruumiillisten olioiden määreisiin.

Sielun erottuminen ruumiista oli Aristoteleellekin hankala asia, ja synnytti vuosituhantisen body-mind -ongelman tietoisuuden filosofiaan. Jos sielulla on oma olemuksensa, miten se lopulta suhteutuu ruumiiseen, joka on sielun aineellien asumus? Aristoteles muokkasi opettajansa sielun kolmijaon oppia erottamalla järjen ns. eläinsielusta, johon kuuluivat sielun aistivat ja haluavat osat. Jälkimmäiset tuottavat aineiston, jota järki käsittelee. Ilman niitä järjellä ei ole mitään, mihin kohdistua. Järki ei kuitenkaan rajoittunut ruumiiseen, ja sen vuoksi sitä voitiin pitää sielun kuolemattomana osana, kun taas sielun eläimelliset osat tuhoutuvat ruumiin mukana.

Sielua ja sen kuolemattomuutta voidaan siis pitää kreikkalaisena innovaationa, joka syntyi ihmisen tietoisen itsehavainnoinnin välittömänä tuotteena.

Tiedehömppää

Lueskelin viimeisimmän Tiede-lehden (5/2010) pikku-uutisia. Sivulla viisi oli peräti kaksi tekstiä, jotka nostattivat niskakarvat pystyyn. Tutkimusten lähtökohdat ja päätelmät voivat olla teoreettisesti yhteismitattomia, jolloin tuulesta temmattu spekulaatio on vallan pidäkkeetöntä.
Evoluutiopsykologia on mitä parhainta tiedeviihdettä. Aberdeenin ja Stirlingin yliopistojen psykologian laitosten tutkijaryhmä osallistuu keskusteluun partnerivalinnan evoluutiobiologisista syistä. He julkaisivat tutkimuksensa Royal Societyn biologia-julkaisun maaliskuun numerossa, jota Tiede-lehti referoi. 4800 naista kolmestakymmenestä maasta kertoivat haastattelijoille mieltymyksistään. Samalla he saivat arvioida miesten valokuvia, joiden kasvonpiirteitä oli muokattu maskuliiniseen tai feminiiniseen suuntaan. Kun preferenssimuuttuja suhteutettiin Maailman terveysjärjestön kuolleisuustilastoihin, kunkin maan väestön elinaikaodotukseen ja tartuntatautien esiintyvyyteen, ilmeni että kansanterveydeltään heikommissa maissa naiset suosivat maskuliinisten miesten kuvia. Yhteys oli riippumaton maiden vaurauteen ja naisten parittelustrategiaan, mitä sillä nyt sitten tarkoitetaankin.
Tiede-lehden esimerkki saattaa tutkimuksen huonoon valoon, kun asian valottamiseksi verrataan ruotsalaisia ja brasilialaisia naisia. Ruotsalaisista 68 prosenttia suosii pehmeäpiirteisiä miehiä, kun Brasiliassa 55 % haastatelluista "ihastelee maskuliinista lookia". Lehden mukaan "tutkijat ounastelevat selityksen löytyvän evoluutiosta, jonka kuluessa machot ovat saaneet supersiittäjän maineen."
Evoluutio on siitä mainio selittäjä, että sen tiliin voidaan panna mitä mielikuvituksellisimpia tilastoyhteyksiä, joita tutkijat saattavat tutkimuksissaan havaita. Johdonmukaisuus on täsmälleen yhtä pitävä, kuin jos evoluution sijaan käytettäisiin sanaa Jumala. Hänkin tekee monen mielestä mitä eriskummallisia tempauksia maailmassaan.
Toinen selittäjä, joka psyykkisten ilmiöiden yhteydessä on lähes varma, viittaa aivotoimintoihin. Palaan tähän myöhemmin, kun kerron Sielu ja ruumis lääketieteessä -seminaarista, jonka Duodecim ja Lääketieteen filosofian seura järjestivät Valamossa 14.-16.5. Tiede-lehden sivulla viisi on toinen pieni uutinen, jonka mukaan Mariborin yliopiston tutkijat olivat haastatelleet 52 sydänpysähdyksestä elvytettyä potilasta. Näistä 11 oli kuvannut ns. rajakokemuksen. Fysiologinen vertailu osoitti, että ilmiön kokeneille veren hiilidioksidipitoisuus oli ollut merkitsevästi suurempi kuin ryhmän muilla potilailla. Tutkijat selvittivät tilastollisia yhteyksiä joukkoon muita muuttujia, kuten sukupuoleen, ikään, koulutukseen, uskonnollisuuteen, kuolemanpelkoon, lääkkeisiin tai sydänpysähdyksen kestoon. Tilastollisesti merkitsevää yhteyttä ei näihin seikkoihin havaittu.
Kun käytössäni ei ole alkuperäistä tutkimusta, en tiedä, olivatko tutkijat tulleet haastatelleeksi potilaiden omaa käsitystä näkemiensä näkyjen viittaussuhteista. Kokemusten sisällöissä oli eroja. Joku oli nähnyt elämänsä tapahtumien kulkevan päässään filminauhan tavoin. Jotkut taas olivat kulkeneet kohti valoa tulvivaa tunnelia tai kohdanneet jonkun. Psykologina minua kiinnostaisivat nämä sisällöt, ja millaisiin merkitysyhteyksiin niitä kokeneet itse sijoittaisivat kokemuksensa. Hiilidioksidipitoisuus ei pysty selittämään tämän ryhmän sisällä havaittua vaihtelua. Se voi kyllä selittää alttiutta näiden psyykkisten ilmiöiden kokemiselle. Puhutaanhan hiilidioksidinarkoosista. Mutta unikuvien kaltaisten kokemusten sisältö on suhteutettava ihmisten mielentoimintoihin. Tämä on Lauri Rauhalan väsymättä toistama argumentti. Jos jokin ilmiö selitetään kokonaan toisen "liikemuodon" periaattein, ei tapahdu muuta kuin ilmiön hävittäminen selityksessä (explaining away). Evoluutiopsykologia ja aivotutkimus toistavat tätä virhettä alituisesti.

Laatusertifikaatti kilpailuvalttina

Keskisuomalaisen kotimaan osastossa kerrotaan (10.2.) mielenterveys- ja päihdeongelmaisten asumisyksiköstä, joka on hankkinut Qalitor Oy:n laatusertifikaatin. Hoitokodin taustayhteisön toiminnanjohtaja toteaa: "Meille tulee asukkaita eri puolilta maata. Kun kuntien talous kiristyy, hoitopaikkojen välinen kilpailu kovenee. Sertifikaatin hankkiminen on tapamme vastata tähän haasteeseen."
Laatutyötä tehdään tällä hetkellä joka puolella. Myös julkiset toimijat kokoavat laatukäsikirjoja. Ehkä ne ovat kilpailuvaltti tulevaisuudessa, kun erilaisten palvelujen osto ja myynti laajenevat paikallisten rajojen yli, ja "potilas voi valita hoitopaikkansa" mistä terveydenhuollon yksiköstä haluaa.
"Laatukäsikirjassa käymme läpi muun muassa kaikki hoitokodin toiminnot ja palvelut, arvot, johtamisjärjestelmän, työskentelymuodot, työntekijöiden vastuualueet, asiakasryhmät sekä toimintaa ohjaavat lait ja asetukset." Johdon ja henkilökunnan käytössä on näin työväline, joka varmistaa tiedon kulkevan asapuolisesti kaikille." toiminnanjohtaja jatkaa. "Laaukäsikirja selkeyttää työntekijöiden omaa työnkuvaa sekä toimii ohjenuorana ja perehdyttämisvälineenä. On hyvä, kun kaikki fatkat ovat paperilla..."
Olen viime aikoina yhä enemmän huolestunut ilmiöstä, jota olen alkanut nimittää hoidon virtualisoitumiseksi. Perehdyin jokin aika sitten saumattoman palveluketjun kehittämistyöhön. Kaikki lukemani dokumentit, joita eri ministeriöiden työryhmät ovat asiasta julkaisseet tämän vuosituhannen puolella, tarkastelivat "avoimia rajapintoja" ja "saumattomia palveluketjuja" tietohallinnollisena ongelmana. Tärkein asia näytti olevan se, että virtuaalinen potilas päivittyy verkkoon jokaisen todellisen kohtaamisen yhteydessä. Muistan jokin aikaa sitten julkaistun raportin maininnan, että lääkärien työstä jo 40 % menee näiden virtuaalipotilaiden hoitoon.
Hahmotan laatukäsikirjatyön varsin samanlaisena, palveluyksiköiden toiminnan virtuaalisena olemassaolona. Laatustandardin säilyminen edellyttää, että palveluyksikön henkilökunta arvioi omaa toimintaansa sen normistoa vasten. Sertifikaatin myöntäjä auditoi yksikköjä säännöllisesti.
Artikkelissa todetaan, että valvonnan yksityistyminen on osaksi seurausta siitä, että julkisen valvonnan resursseja (ent. läänien sosiaali- ja terveysosastot) on jatkuvasti vähennetty.
Palvelumarkkinoille kehittyy siten vähitellen tilanne, jossa yksityiset palvelutuottajat ostavat yksityisiltä sertifiointituottajilta laatutodistuksia. Olisi erityisen tärkeää, että julkinen valvontaviranomainen ryhtyisi valvomaan näiden firmojen laadunvalvontakäytäntöjä. Rajoittuuko sertifikaatin uusiminen siihen, että laadunvalvontayritys tekee vuosittaisen auditoinnin palveluyksikössä ja arvioi toimintojen toteutumista virtuaalisen ideaaliorganisaation näkökulmasta. Hyvä niin, jos arviointikäytäntöön sisältyy henkilökunnan haastattelujen ohella potilaiden haastatteluja, heidän saamansa hoidon tuloksellisuuden arviointeja, palveluyksikön toimintojen osallistuvaa havainnointia ja henkilökunnan hoidollisen osaamisen näyttökokeita.
Huoleni on kuitenkin, että näin kattavaa näyttöä toiminnan laadusta kokoava sertifiointifirma katoaisi markkinoilta varsin nopeasti. Kun laadusta ja sen valvonnasta on tullut ostettava ja myytävä tuote, sitä alkavat säädellä samat markkinalait kuin tavarantuotantoa ylipäänsä. Palvelun on oltava kustannustehokasta.

Syötkö masennuslääkettä lumeeksi?

Helsingin Sanomat uutisoi 8.1. Journal of American Medical Association-lehdessä vastikään julkaistun tutkimuksen SSRI-lääkkeiden tehosta. Tutkimuksessa analysoitiin uudelleen vuosien 1980 ja 2009 välillä julkaistujen satunnaistettujen kliinisten lääkekokeiden aineistoja. Tutkijat saivat käyttöönsä 6 tutkimuksen (718 potilaan) aineistot. Mukaan otettujen tutkimusten pieni määrä johtui aineistolle asetetuista vaatimuksista. Kolmenkymmenen vuoden aikana on tehty satoja satunnaistettuja lääkekokeita. Voi miettiä, ovatko lääketehtaat olleet halukkaita luovuttamaan omia aineistojaan vertailuun. Myös analyysissa edellytetyn mittarin (Hamilton Depression Rating Scale) edellyttäminen on karsinut tutkimuksia.
HRSD on arviointimenetelmä, jossa lievän ja keskivaikean masennuksen pistemäärä on 12-24. Potilaat, jotka saavat yli 25 pisteen arvion luokitellaan vakavasti masentuneiksi. Tutkimuksessa todettiin, että potilaat, joiden depression alkuarviointi oli pienempi kuin 23 eivät hyötyneet lääkityksestä lumeryhmän potilaita enemmän. Kannattaa muistaa, että myös lumeryhmän potilaat on valittu satunnaistamalla masennusoireilusta kärsiviä ihmisiä. Syömällä lumelääkettä tämä ryhmä hyötyi lääkityksestä siis suunnilleen saman verran kuin SSRI-lääkettä (Paxil) käyttänyt ryhmä. Vain alkuarviossa yli 25 HDRS-pistettä saaneet potilaat hyötyivät hoidostaan selvästi enemmän kuin lumeryhmän potilaat.
Tutkimus on rajoituksistaan huolimatta kiinnostava. Duodecim heinäkuussa 2009 päivitetyssä depression käypä hoito suosituksessa todetaan, että keskivaikeassa depressiossa masennuslääkehoito on yleensä tarpeen ja että lievässäkin masennustilassa masennuslääkehoito on aiheellinen. Psykoterapiaa voidaan näissä tapauksissa myös käyttää lääkehoidon rinnalla tai asemesta. Suositus on viiden olemassaolovuotensa aikana ollut varsin vaikuttava. Helsingin Sanomien uutisen mukaan vuonna 2005 masennuslääkkeiden Kela-korvauksia sai 328 000 ihmistä. Vuonna 2008 heitä oli jo yli 408 000. On todennäköistä, että suurin osa tästä ryhmästä kuuuluu tutkimuksen tarkoittamaan lievien- ja keskivaikeiden masennuspotilaiden ryhmään. On kiinnostava seurata, millainen lääketehtaiden ja terveyspalvelujen tuottajien reaktio artikkeliin tulee olemaan.