Sote-lakien toimeenpano määrää perusterveydenhuollon kohtalon

 

Kansanterveyslaki oli aikanaan hyvin edistyksellinen. Se korosti sairauksien ehkäisyä, avohoidon joustavia käytäntöjä ja moniammatillista osaamista. Lain toimeenpanoa johtivat lääkintöhallituksessa virkamiehet, joiden ammattikokemus oli peräisin erikoissairaanhoidosta. Niinpä terveyskeskusten vastaanottokäytäntö hahmotettiin poliklinikkamallin mukaisesti, vaikka laki olisi sallinut toiminnallisesti joustavan ja maantieteellisesti hajautetun tavan toteuttaa sairauksien ehkäisyä ja hoitoa.

Kansanterveyslain sallima vaihtoehto olisi voinut olla aluevastuulla toimiva omatiimi, jossa perhelääkäri ja terveydenhoitaja palvelisivat 300-400 kotitaloutta. He olisivat huolehtineet sekä sairauksien ehkäisystä että hoidosta ”vauvasta vaariin”.

Kenties kansanterveyslakia edeltänyt, pahasti aliresurssoitu kunnanlääkärijärjestelmä kaipasi tilalleen jotakin modernimmaksi koettua, ja sellaiseksi tarjoutui erikoissairaanhoidon avohoitokäytäntö. Poliklinikka kietoutui toimintojen suunnittelussa keskitettyyn toimipaikkaan, ja niin terveyskeskus miellettiin rakennukseksi toiminnallisen yksikön asemesta. Tällaista tulkintaa laki ei edellyttänyt

Valitun mallin seurauksena äitiys- ja lastenneuvola, kouluterveydenhuolto ja vanhainkotien perusterveydenhuolto eriytyivät terveyskeskusten vastaanottokäytännöstä ja johtivat keinotekoisiin rajoihin yleislääkärien ja terveydenhoitajien keskinäisessä työnjaossa. Keskieurooppalaisen perhelääkärikäytännön sijaan saimme neuvolalääkärit, koululääkärit ja poliklinikkalääkärit, jotka jakoivat viikoittaisen työpanoksensa näiden erikoistuneiden yksiköiden kesken.

Uudistettu sote-lakipaketti on tulossa eduskuntakäsittelyyn joulukuussa. Lain toimeenpanon vaatima kehittämistyö on käynnistetty viime vuoden marraskuussa julkistetun ”Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus”-ohjelman avulla. Maakuntaliittojen ja sairaanhoitopiirien toiminnallisiin kehittämishankkeisiin myönnettiin kesäkuussa 70 miljoonan euron määräraha.

Toimeenpano näyttää jälleen sisältävän vaihtoehtoja, joista heinäkuussa käynnistyi kiinnostava keskustelu.

Helsingin Sanomien pääkirjoituksessa 2.7. todettiin, että uudistus antaisi vihdoin mahdollisuuden perhelääkärijärjestelmän toteuttamiseen: ”Yleislääkärin vastaanotto on koko terveydenhuoltojärjestelmän ydin. Jos se toimii hyvin, potilaat tulevat hoidetuiksi ja kustannusten kasvukin pysyy hallinnassa. Jatkuva hoitosuhde edistää myös sairauksien ennaltaehkäisyä. Kun lääkäri tuntee potilaansa ja mahdollisesti myös tämän perheenjäsenet, hoitosuhde paranee huomattavasti varsinkin silloin, kun hoidetaan kroonisia sairauksia.”

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ylilääkäri Jukka Kärkkäinen täsmensi pääkirjoituksen näkökulmaa mielipidekirjoituksessaan (HS 10.7.): ”Terveydenhuollon ytimessä ovat yleislääketieteen erikoislääkärit tai alalle erikoistuvat lääkärit työpareinaan omahoitajat. Moniammatilliseen tiimiin kuuluvat myös sosiaalityöntekijä, fysioterapeutti ja mielenterveyshoitaja. Lisäksi on huolehdittava suun terveydenhuollosta. Vakiintunut hoitosuhde parantaa hoitotuloksia erityisesti pitkäaikaissairailla ja moni­ongelmaisilla potilailla. Se myös luo hyvät edellytykset sairauksien ennaltaehkäisyyn.”

Toimintamallin tuloksellisuudesta on paljon kansainvälistä näyttöä. Myös KELA:n vuosina 1985-1993 toteuttaman omalääkärikokeilun tulokset olivat hyviä: ”Hoitoon pääsy ja hoitosuhteen jatkuvuus paranivat, potilaat olivat tyytyväisempiä palveluihinsa ja palvelujen käyttö lisääntyi varsinkin eniten hoitoa tarvitsevilla. Välittömät hoitokustannukset olivat samaa tasoa kuin muissa terveyskes­kuksissa. Kokonaiskustannukset mukaan lukien lähetteet ja sairaanhoitopäivät olivat selvästi alhaisemmat verrattuna tavallisiin terveyskeskuksiin.”

8.8. julkaistussa Helsingin Sanomien mielipidekirjoituksessa ”Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus” -ohjelman hankejohtajat Anu Niemi ja Anu Muuri tarjoavat perhelääkärikonseptista radikaalisti eroavan tiimimallin. Sen lähtökohtana on perusterveydenhuollon hahmottaminen palveluna: ”Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskuksessa ihminen saa tarvitsemansa avun yhden yhteydenoton kautta. Yhteydenotto käynnistää palveluketjun, joka kuljettaa avuntarvitsijan oikeaa reittiä eteenpäin. Näin hoito tai palvelu käynnistyy nopeasti – ennen kuin pienestä asiasta kasvaa iso ja vaikea. Palvelut voivat olla henkilökohtaisia vastaanottoja sosiaali- ja terveyskeskuksessa, mutta niitä toteutetaan myös digitaalisesti. Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus onkin siis enemmän kuin fyysinen rakennus. Se on virtuaalinen palveluverkosto, jossa ihminen saa tarvitsemansa avun joustavasti ja nopeasti kaikkialla Suomessa.”

Mallin terminologia on modernia palvelutuotannon yleissanastoa, joka on kehittynyt kuluttajapalvelujen markkinoinnissa viime vuosituhannen lopulla. Sen ytimenä on ajatus tasalaatuisista palveluprosesseista, jotka soveltuvat kaikkeen asiakaspalvelua sisältävään toimintaan kohteesta riippumatta. Ajatus tiivistyy kirjoituksen lauseessa: ”Yhteydenotto käynnistää palveluketjun, joka kuljettaa avuntarvitsijan oikeaa reittiä eteenpäin.” Kuluttajapalvelujen markkinoinnin logiikkaa noudattaen avuntarvitsijat pyritään segmentoimaan palvelutarpeen mukaan.

”Palveluketju” viittaa työnjaoltaan eriytyneisiin moduuleihin, joihin ihminen yhteydenottonsa jälkeen sijoitetaan. Jatkuvuutta ylläpitävän yhteistoiminnan sijaan tietojärjestelmä huolehtii ketjussa toisiaan seuraavien moduulien koordinaatiosta. ”Oikea reitti” voidaan ideaalitapauksessa määritellä algoritmina, jonka potilaan diagnoosi tai asiakkaan huoliluokitus käynnistää.

Tämä palvelukonsepti on kunnianhimoinen. Yleislääkärin, terveydenhoitajan ja sosiaalityöntekijän omatiimi, jota tarpeen mukaan täydennetään suuhygienistillä ja psykologilla tai psykiatrisella sairaanhoitajalla, vaikuttaa sen rinnalla kovin vaatimattomalta ja vanhanaikaiselta.

Sosiaalisen hyvinvoinnin ja hyvien elämäntapojen ylläpitäminen, sairauksien ehkäisy ja hoitaminen edellyttävät kuitenkin siihen osallisten toimijoiden, siis alueella asuvan väestön ja heidän hyvinvoinnistaan huolehtivien ammattilaisten pitkäjänteistä yhteistoimintaa. ”Virtuaalinen palveluverkosto” ei vastaa tähän haasteeseen. Se ei tule korjaamaan perusterveydenhuollon nykyisiä ongelmia.

 

Terveyspalvelut markkinalähtöisiksi tuomioistuimen päätöksellä?

Hallituksen kieltäytyminen notifioimasta EU:n komissiolle sote-lainsäädäntöesitystään alkaa vaikuttaa tarkoitukselliselta menettelyltä, joka muuttaa maamme terveydenhuoltojärjestelmän markkinavetoiseksi demokraattisen päätöksenteon ulottumattomissa.

Eduskunnassa käydyissä julkisissa keskusteluissa hallituksen edustajat käyttävät lisääntyvästi markkinasanastoa puolustaessaan valinnanvapauslakia. Tavoite saattaa terveydenhuolto markkinalähtöiseksi on melko suoraan ilmaistu myös hallituksen esityksen perusteluissa (HE 16/2018): ”Pyrkimyksenä on luoda dynaaminen toimintaympäristö, joka kannustaa eri toimijoita innovatiivisuuteen ja palvelujen jatkuvaan kehittämiseen maakunnan asukkaiden terveyden ja hyvinvoinnin tukemiseksi. Asiakkaan valinnanvapauden laajentaminen, tuottajaverkon moninaisuus ja kilpailullisten elementtien hyödyntäminen sosiaali- ja terveyspalveluissa, ovat keskeisiä keinoja valinnanvapausuudistuksen päätavoitteiden toteuttamiseksi.”

Aiemman valinnanvapausesityksen pakkoyhtiöittäminen peruttiin perustuslaillisista syistä, mutta hallitus ei ole luopunut bisnesvetoisen palvelujärjestelmän ideastaan. Perusteluissa todetaan, että ”suoran valinnan palveluja tuottaisivat maakunnan liikelaitoksen sosiaali- ja terveyskeskukset ja suunhoidon yksiköt sekä yksityiset palveluntuottajat. Maakunta voisi myös perustaa yhtiön tuottamaan suoran valinnan palveluja.”

Maakuntien liikelaitokset ovat hallituksen näennäinen myönnytys, sillä lakiesitys sallii perustelun mukaan myös yhtiömuotoisen ratkaisun. Kieltäytyminen notifioimisesta on nyt oivallinen keino, jolla poliittisen pakkoyhtiöittämisen asemesta pakko saadaan toteutumaan oikeusmenettelyllä. Maakunnan liikelaitoksilla ei ole yksityisten tuottajien liiketoimintariskiä. On jokseenkin varmaa, että lain voimaantulon jälkeen joku yksityinen palvelutuottaja tekee piilotettua valtiontukea koskevan valituksen suomalaisessa oikeusistuimessa tai kantelun EU-komissiolle. Silloin Suomi joutuu yhtiöittämään maakuntien sotekeskukset EU:n määräyksellä.

Vuonna 2007 EU:n komissio päätti, että Tieliikelaitos Destian verovapaus ja konkurssisuoja olivat kiellettyä valtiontukea (komission päätös (2008/765/EY), minkä seurauksena Destiasta tuli osakeyhtiö. Vuonna 2014 valtio myi koko osakekannan sijoitusyhtiö Ahlström Capitalille. Yhtiö kuvaa sijoittamisen filosofiaansa verkkosivuillaan: ”Omistajana Ahlström Capital takaa, että omistamiamme portfolioyhtiöitä kehitetään kestävästi hyvällä johdolla ja hyvää hallintotapaa noudattaen. Kasvatamme omistamiemme yritysten arvoa osallistumalla niiden kehittämiseen aktiivisen hallitustyöskentelyn ja strategiatyön kautta ja myös fuusioiden ja yritysostojen avulla.”

Destian kehitys valtiollisesta infrastruktuurin ylläpitäjästä omistajilleen arvoa kasvattavaksi liiketoiminnaksi on tiennäyttäjä nyt käsittelyssä olevissa sotelaeissa. Ihmettelen, jos eduskunta uskaltaa ottaa tällaisen riskin.

Hedelmällisyyden aromi

Helsingin Sanomien tiedeuutisissa 13.9. kerrottiin Bernin yliopiston tutkimuksesta, jossa 57 miestä arvioi 28 naisen tuoksua haistelemalla tyynyä, jota naiset olivat pitäneet yön yli kainalossa nukkuessaan. Naisten syljestä mitattiin näytteenottohetkellä estrogeenin, keltarauhashormonin, testosteronin ja kortisolin taso. Tutkimuksen päätulos oli, että estrogeenin ja keltarauhashormonin suhde ennusti miesten tekemiä tuoksun miellyttävyysarviointeja. Naiset, joiden estrogeenitaso oli korkea ja keltarauhashormonin taso matalaa, jättivät tyynyynsä miellyttävimmät tuoksut. Testosteronilla ja kortisolilla ei ollut merkitystä.

Hajulla on eläinten lisääntymiskäyttäytymisessä olennainen merkitys. Kumppanin löytäminen välittyy hajujälkien avulla. Bernin tutkimus tuo mieleeni vuonna 2011 julkaistun kokeen, jossa vihersisiliskouroksille syötettiin E-vitamiinipitoista ravintoa. Urosten reisissä olevien hajurauhasten eritteessä oli runsaasti tätä vitamiinia. Koska E-vitamiinilla on liskojen aineenvaihdunnassa keskeinen rooli, sen päätyminen hajueritteeseen viittaa uroksen hyväkuntoisuuteen. Kokeessa ilmeni, että naaraat suosivat paikkoja, joita vitamiinilisää saaneet urokset olivat merkinneet hajueritteellään. Naarat suosivat myös urosten parivertailussa jälkiä, jotka sisälsivät enemmän E-vitamiinia.

Berniläisten tutkijoiden havainnot ovat kiinnostavia siinä mielessä, että ne kertovat ihmisen pystyvän sopivissa olosuhteissa orientoitumaan eläimille ominaisen merkkijärjestelmän avulla. Olen kutsunut sitä ensimmäiseksi merkkijärjestelmäksi. Eläinkunnasta ihminen kuitenkin eroaa siinä, että hänen suuntautumistaan hallitsee toinen merkkijärjestelmä. Siihen kuuluvat puhutun kielen ohella kaikki ihmisen sosiaalisessa kanssakäymisessä ja tutkivassa toiminnassa synnytetyt merkkimuodot.

Jotta ensimmäisen merkkijärjestelmän osuus voisi tulla näkyväksi, tutkimuksissa on kokeellisesti poistettava kaikki toisen järjestelmän vihjeet. Näin meneteltiin Bernin tutkimuksessa, ja se on yleinen perusasetelma evoluutiopsykologisissa kokeissa. Evoluutiopsykologit tekevät kuitenkin päätelmiä, jotka yliarvioivat ensimmäisten merkkien orientoivan roolin ihmisen toiminnassa. Emme etsi kumppania tyynykokeen avulla, vaan käyttämällä internetin deittipalveluja.

Ihmisen hajuaistilla on ensimmäisen merkkijärjestelmän välittäjänä toki mitä tärkein tehtävä. Hajut saattavat meidät karttamaan pilaantuneita elintarvikkeita, välttämään vahingollista sisäilmaa tai liikenteen pakokaasuja. Tuoksuherkille, joita lienee 10-30 % väestöstä, pienetkin aromien pitoisuudet ovat vaaran merkkejä.

Ihmiselle ominaiseen tapaan ensimmäiset merkit saavat kuitenkin viiteverkostonsa osaksi myös toisen merkkijärjestelmän aineksia. Tuoksuilla voidaan kommunikoida, rakentaa minäkuvaa, kertoa elämänarvoista tai -tavoista ja määritellä kuuluvuutta johonkin ryhmään. Kosmetiikkateollisuuden tuottoisuus ja tavaratalojen sisääntulokerrosten parfyymiosastot kuvaavat tuoksujen merkitystä ihmisten kanssakäymisessä ja identiteetin rakentamisessa. Matka liskojen ja kiimaisten hirvien hajujäljistä ihmiselle ominaisiin tapoihin käyttää tuoksuja on kovin pitkä.

Ääriesimerkki medikalisaatiosta

Nuori karkotuspäätöksen saanut mies teki 28.1. itsemurhan Joutsenon vastaanottokeskuksessa. Helsingin Sanomien uutisoinnissa 30.1. vastaanottokeskuksen johdon edustajat kuvaavat asukkaiden lisääntyviä mielenterveyden ongelmia mahdottomassa elämäntilanteessa.

”Yleisellä tasolla voin sanoa, että olivat turvapaikanhakijat säilössä tai ei, masennus on yleistä”, Kähkönen sanoo. Jäppisen mukaan monelle säilössä olevalle on määrätty mielialalääkkeitä.

”Kokemus säilöönotettuna olemisesta ja käännyttämisen odottamisesta on monelle ahdistava yhdistelmä. Emme voi vaikuttaa kokonaistilanteeseen tai siihen, kuinka kauan ihmiset joutuvat täällä odottamaan, mutta pyrimme kaikilla tavoin tekemään täällä olon siedettäväksi. Työntekijät tarjoavat keskusteluapua, ja asiakkaat pääsevät myös psykiatrille, jos he haluavat.”

Johdon kuvaus asukkaiden epätoivoisesta tilanteesta on karu. Mielialalääkityksen määrääminen helpottamaan oloa panee miettimään, kuinka kauas lääketieteellinen ymmärrys voi etääntyä ihmisen välittömän elämäntilanteen merkityksen tunnistamisesta. Vai lieneekö kyse ammattilaisen yritystä hallita omaa avuttomuuttaan ainoalla välineellä, joka hänellä on käytössään?

Rationalistista neuvontaa

Olen viime aikoina kiinnittänyt huomiota nykymediassa suosittuun elämäntapajuttujen formaattiin. Sen pohjana on yksittäistä ihmistä koskeva tarina, joka avaa henkilökohtaisen näkökulman jutun kohteena olevaan elämänongelmaan. Sisältöä on kutsuttu kommentoimaan asiantuntija, joka suhteuttaa tarinan yleiseen hyvän elämän kehykseen. Kaksi tuoretta esimerkkiä sisältyy Helsingin Sanomien 17. ja 18. 12. numeroihin. Edellinen käsittelee televisioriippuvuutta, jälkimmäinen eri osoitteissa asuvaa pariskuntaa.
Kummankin jutun tarinaa kommentoiva asiantuntija käyttää yksittäistä tapausta yleistysten lähtökohtana. Yleiset toteamukset irtoavat kuitenkin ihmisen elämän loputtomasta vaihtelusta, ja ovat abstraktisuudessaan itsestäänselvyyksiä tai hyvän elämän rationalistisia ohjeita.

Edellisessä jutussa yleisestä itsestäänselvyydestä on esimerkkinä seuraava lause "...on ihmisestä kiinni, minkä tämä kokee häiritseväksi netinkäytöksi. Ulkopuolinen ei voi sanoa, mihin itsestään vastuussa olevan aikuisen tulisi käyttää vapaa-aikansa." Yksi jutun rationalistisista neuvoista on tällainen: "Jos kuitenkin potee jatkuvaa ahdistusta tai huonoa omaatuntoa netinkäytöstään, kannattaa ... asettaa itselleen rajoituksia. Aluksi voi pohtia, mistä huono omatunto johtuu. Onko ongelma sisällöt, joita ei koe riittävän laadukkaiksi? Vai ajankäyttö? Kun näihin kysymyksiin on vastannut, voi pohtia, mitä haluaisi tilalle."

Jälkimmäisessä jutussa on runsaasti järkeviä neuvoja, kuinka parisuhteen asumisjärjestelyä tai käytännön elämää kannattaa toteuttaa. "Eron jälkeen on tärkeää käsitellä edellisen suhteen jättämiä kokemuksia ja tunteita, jottei niitä kannata uuteen suhteeseen..."
"Yksinäisyyden pelossa yhteen ei kannata muuttaa. Yksinäisyyden tunne pitää osata kohdata ja keskustella siitä kumppanin kanssa. Parisuhteessakaan ei voi nojata toiseen joka asiassa.
Erikseen asumisen pitää olla molempien toiveiden mukaista. Jos toinen lakkaa olemasta tilanteeseen tai johonkin siihen liittyviin järjestelyihin tyytyväinen, asiasta kannattaa heti sanoa ääneen."

"Kannattaa" on asiantuntijoiden lempisanastoa. Se sopii hyvin leivontaohjeisiin, ja viikkosiivouksen toteuttamista tai tiedostojen varmuuskopiointia koskevaan neuvontaan. Ylipäätään kaikkeen kohteelliseen toimintaan, jossa kohdetta voidaan käsitellä enemmän tai vähemmän algoritmisesti. Elämäntapaneuvonnassa algoritminen ohjaus on yhtä ongelmallista kuin Lean periaatteiden soveltaminen psykiatrisessa hoidossa. Olosuhteiden ja kohteen loputonta vaihtelua ei voi hallita prosessiyleistyksillä. Elämäntapaneuvonnassa se johtaa joko itsestäänselvyyksien lausumiseen tai ideaalisen järkiperäisyyden korostamiseen.

Mielenterveyspalvelut, Lean-periaatteet ja monikanavainen rahoitusmalli

Olen viime vuosien aikana seurannut Toyota Productions System-periaatteiden soveltamista psykiatrisen terveydenhuollon palveluissa. Se tunnetaan paremmin Lean-menetelmänä tai Lean Six Sigma -työkaluna. Six Sigman sivustolla on hyvä tiivistys työkalun lähtökohdista. Lainaan siitä otteen:

       "Six Sigma on työkalu, jonka keskeisenä ajatuksena on keskittyä prosessin vaihteluun. Se ei ole parannusohjelma, vaan suorituskyvyn (Capability) parannusmenetelmä.Six Sigma perustuu tieteelliseen parannusmetodiin, jossa hyödynnetään tilastollista ajattelua ja menetelmiä. Vaihtelun pienentäminen vähentää hukkaa, josta seuraa virtauksen (kapasiteetti) kasvaminen. Vaihtelu aiheuttaa virheitä, virheet aiheuttavat vikoja ja viat aiheuttavat hukkaa. Six Sigmassa keskitytään vaihtelun minimoimiseen ja Lean keskittyy hukan poistamiseen. Terminä Six Sigma kuvaa erittäin suorituskykyisen prosessin kykyä tuottaa huippulaatua."

 Kuten Toyota Productions System, Six Sigma muotoutui teollisten tuotantoprosessien laadun parantamispyrkimyksissä. Sen ensimmäiset menestykselliset sovellukset toteutettiin elektroniikkateollisuudessa. 2000-luvun puolella kummatkin menetelmät ovat kehittyneet organisaatioiden ja johdon konsultoinnin työkaluiksi myös palvelusektorilla.

Edellisessä postissani kirjoitin variaation hallinnasta. Mielenterveysongelmat vaihtelevat sisällöltään ja vakavuudeltaan lähes rajattomasti. Se edellyttää asiakaslähtöistä ja tarpeenmukaista palvelukonseptia. Kun palveluprosesseja kehitetään Lean-Sigma periaatteiden suunnassa, lopputulos on paradoksaalinen. Olen eri puolella Suomea konsultoidessani psykiatrian poliklinikoita kohdannut toistuvasti prosessikaavioita, joissa 20 hoitokäyntiä on asetettu prosessin rajaksi. Todellakin, tässä ratkaisussa on minimoitu vaihtelua. Ongelmasta, sen monisyisyydestä ja vakavuudesta riippumatta hoitojakso on määritelty kestoltaan vakioksi. Klinikoiden työntekijöiden epäilevä suhtautuminen tällaiseen mekaaniseen prosessimallinnukseen kuitataan helposti muutosvastarinnaksi.

Olen miettinyt, mistä tämä 20 hoitokäynnin idea voi olla peräisin. Laajoilla potilasaineistoilla tehdyt psykoterapiapalvelujen tuloksellisuustutkimukset eivät sitä tue. 1990-luvulla oirearviointeja soveltavat amerikkalaistutkimukset näyttivät osoittavan, että psykoterapiat noudattavat lääketutkimuksissa tunnettua annosvasteen tilastollista mallia. Oireiden lieveneminen oli suurinta 6-8 viikon aikana hoidon alusta. Sitten vasteen käyrä alkoi tasaantua, ja noin 20 käynnin jälkeen oiremittareissa ei enää tapahtunut suurta muutosta. Se johti Managed Care-yhtiöt harhaan, kun ne päättivät rajoittaa terapioiden korvaukset 6 käyntiin. Syntyi "prosessipyöröovi" -ilmiö. Potilaat, jotka eivät toipuneet määräkerroilla, jäivät oman onnensa nojaan tai joutuivat käynnistämään uuden prosessin kaikkine tutkimuksineen ja diagnostisine arviointeineen.

Myöhemmin ryhdyttiin tutkimaan tarkemmin aineiston kokonaisvaihtelun sisältöä. Osoittautui, että 20 käynnin tilastollinen keskiarvo syntyi siitä, että potilaiden hoitoaika vaihteli suuresti. Suurin osa vakuutusyhtiöiden korvaamia terapiapalveluja oli lyhyitä. Sen ohella ilmeni, että potilaat lopettivat terapian, kun heidän oirearvionsa oli saavuttanut pistetason, joka ei enää muuttunut kertojen välillä. He olivat saaneet sen, mitä tunsivat tarvitsevansa. Pidempään terapiaa tarvitsevien potilaiden oirearviointi eteni pienemmin askelin. Heidän annosvasteensa käyrät olivat paljon loivemmin nousevia ja suorempia kuin luonnollista logaritmifunktiota muistuttava keskiarvokäyrä. 

2000-luvun taitteessa näiden tulosten valossa Saksassa kehitettiin tilastollisia mallinnuksia, joissa potilaille konstruoitiin heidän tarveprofiilinsa nojalla yksilöllinen annosvasteen malli. Se sallii hoidon keston vapaan vaihtelun, ja kunkin potilaan edistymistä verrataan hänen yksilölliseen ennustemalliinsa. Hoitoja rahoittavat sairaskassat ja vakuutusyhtiöt laskivat viisaasti, että lyhyiden hoitoprosessien ketjuttaminen tulee aikaa myöten paljon kalliimmaksi kuin tarpeenmukainen hoito.

Suomessa terveyspalveluja rahoittavat kunnat eivät osaa vaatia palveluja tuottavilta erikoissairaanhoidon yksiköiltä asiakaskohtaista tuloksellisuutta. Tuottaja voi vapaasti kehitellä suorastaan hatusta vedettyjä palvelukonsepteja, kuten 20 käynnin avohoito. Prosessipyöröovi-syndrooma on jo näkyvissä, mutta se on vain kliinistä työtä tekevien työntekijöiden tuntuma. Yksittäisen potilaan palvelupolkua ei seuraa kukaan.

Lopetan Paul Lillrankin 26.10. julkaisemaan blogitekstin otteeseen, jonka realismi on pysähdyttävää. Koko juttu on ehdottomasti lukemisen arvoinen, mutta tämä kohta näyttää erityisen selvästi, missä olemme menossa.

     "Moniongelmainen potilas tulee kalliiksi, ei siksi, että varsinainen hoito olisi kallista, vaan siksi, että luukulta luukulle pompottelu maksaa holtittomasti tuottamatta vastaavaa potilaan elämänlaadussa näkyvää hyötyä. Näille raharovioille on yhteistä ilmiö, jonka tekninen termi on ”kustannusten vyörytys”, cost shifting.
      Mikään hoitoyksikkö ei halua ottaa kokonaisvastuuta, koska siitä ei sille makseta. Siksi potilas nakitetaan jonnekin muualle jonkun muun riesaksi ja kustannukseksi. Tästä käytetään myös termiä moraalihasardi. Moraali joutuu koetukselle, kun ei tarvitse vastata omien päätöstensä seurauksista.
      Terveyskeskus saa budjettinsa riippumatta siitä, mitä se tekee. Erikoissairaanhoito voi laskuttaa, jos se tekee DRG*) –perustaisia toimenpiteitä. Niitä kannattaa tehdä mahdollisimman paljon. Mikään taho ei saa maksua siitä, että se katsoo koko potilaan koko ongelman perään. Mikään nykyinen jakopään kanava ei päädy potilaalle. Tässä syy, miksi monikanavaisuus pitää purkaa."

*) Diagnosis Related Group

 

Variaation hallinta on avain terveydenhuollon kustannustehokkuuteen

Potilaiden hoito sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa nojautuu tällä hetkellä heidän terveysongelmiensa kategorisointiin. Diagnoosin avulla määrittyvät niin potilaan hoitopolut kuin etuudetkin. Diagnoosiin perustuvan päätöksenteon ongelmallisuus ilmenee erityisesti monisairaiden tai moniongelmaisten potilaiden hoidon ja kuntoutuksen järjestämisessä. 

Kuten tiedämme, pieni osa asiakkaista tuottaa valtaosan sote-palvelujen kustannuksista. Keski-Suomen keskussairaalassa vuonna 2013 tehdyn selvityksen mukaan prosentti potilaista aiheutti viidenneksen keskussairaalan kaikista kuluista. Psykiatria oli suurimmat kustannukset aiheuttanut diagnoosiryhmä. Samana vuonna Nordic Healthcare Groupin Oulun kaupungille tekemästä asiakasvirta-analyysi osoitti, että 10 % asiakkaista tuotti 81 % kaupungin sosiaali- ja terveysmenoista.

Asiakasvirta-analyysien ongelmana on, että ne eivät kerro kustannusten kertymisen syistä. Osa on varmasti yhteydessä saatavilla olevien hoito- ja tukikeinojen kalleuteen. Osa puolestaan syntyy siten, että asiakkaalle tarjottu apu jää tuloksettomaksi, ja hän jää kiertämään palvelujärjestelmään. Psykiatriassa puhuttiin aikaisemmin pyöröovipotilaista, mutta ilmiö näyttäytyy nykyisessä, monitoimijaisessa palveluarkkitehtuurissa yleisemminkin. 

Riippumatta siitä, millaisilla organisaatiomuodoilla ja rahoitusmalleilla tuleva sote-uudistus toteutetaan, on löydettävä ratkaisutapoja kahteen ongelmaan.

Ensimmäinen on diagnoosiluokkien suuri sisäinen variaatio: tautinimikkeen määritys ei välittömästi osoita tuloksellisinta menettelytapaa yksittäisten potilaiden hoitamisessa. Hoito on räätälöitävä. Personoidun lääketieteen kehitys on lupaava esimerkki yksilöllisen vaihtelun huomioimisesta lääkehoidossa. Lääkevalinnan ja annostuksen yksilöllisyys on kuitenkin vain osa sairauksien hoitoa ja potilaiden kuntoutumista. Sitä paitsi sekä lääkityksen että psykososiaalisten interventioiden kohdalla hoidollinen päätöksenteko nojautuu vielä pääosin diagnoosiin liitettyihin Käypä hoito suosituksiin. 

Räätälöinnin asemesta sote-palveluissa sovellettava tuotantoajattelu noudattaa vielä teollisen massatuotannon mallia. Puhumme tautikohtaisista palvelupaketeista ja standardoidista hoitoprosesseista.  On aika paradoksaalista, että standardoituja interventioita pidetään terveyspalvelujen tuotannon ideaalina, vaikka satunnaistetut vaikuttavuustutkimukset niin lääkehoitojen kuin psykososiaalisten interventioidenkin aloilla ovat vuoskymmenestä toiseen osoittaneet, että intervention kliininen vaste tutkittavassa potilasryhmässä vaihtelee suuresti.

Terveydenhuoltomenojen kasvua ei näillä tuotantomalleilla saada pysähtymään. Ne ovat palvelutuottajien kannalta hyviä, sillä palvelutuotetta voi tarjota kaikille tietyn diagnoosin saaneille, vaikka vain 40 % hyötyy siitä merkitsevästi. Ellemme siirry palvelutuotanossa asiakaskohtaisen räätälöinnin ja hoidon tuloksellisuuden yksilöllisen seurannan työtapaan, hallituksemme kaavailema sote-palvelujen yksityistäminen tulee johtamaan kustannusten räjähdysmäiseen kasvuun, kun liiketaloudellinen intressi alkaa ohjata palvelutuotantoa.

Toinen ongelma kietoutuu edelliseen, mutta on sitä vielä perustavampi ja laaja-alaisempi.  Ihmiselle on ominaista, että hän suhtautuu kaikkeen, mitä hänelle tapahtuu. Sairastuminen, joskus lieväkin, saa jonkun lamaantumaan. Toinen tulee vihaiseksi, ja kiistää oireilunsa. Kolmas muuttuu avuttomaksi ja vaativaksi, neljäs sisuuntuu ja alkaa pitää itsestään huolta. Suhtautumisen vaihtelu on yksilöllisyydessään rajatonta. Se ei koske vain sairauden tai ongelman kokemisen tapoja, vaan myös kaikkea, mitä sairauden hoitaminen tuo mukanaan.

Lääketieteessä potilaan suhtautumista hoitoonsa on tarkasteltu komplianssin käsitteen avulla. Sillä viitataan potilaan kykyyn ja haluun noudattaa hoito-ohjeita. Näkökulma on vähän liian suppea, sillä hoito on monitahoinen yhteistyösuhde, jonka laadukkuus vaikuttaa hoidon tuloksellisuuteen. Syystä tai toisesta potilas ei menettele ohjeiden mukaisesti. Ellei hoitohenkilöillä ole instrumenttia, jonka avulla he voivat tunnistaa potilaan toimijuuden esteitä, he eivät pysty muuntelemaan omia toimintatapojaan yhteistyösuhteen parantamiseksi. Hyvät neuvot ja ohjeet jäävät ilmaan heitetyiksi toiveiksi. Valitettavan usein potilaan toimijuuden ongelmat herättävät hoitohenkilöissä ärtymystä, kriittistä suhtautumista ja joskus suoranaista torjuntaa. Huonolaatuinen yhteistyösuhde ehkäisee potilaan kuntoutumista ja voi hankalimmillaan johtaa hänen oireilunsa kroonistumiseen. 

Oletan, että terveydenhuollon asiakkaiden vaikein kymmenys on osaksi muotoutunut palvelujärjestelmämme kyvyttömyydestä tunnistaa ihmisen ongelmallisia suhtautumistapoja avuttomuuteensa. Standardoitujen interventioiden tuotantomalli ei edes tunnistä ongelman olemassaoloa.