Variaation hallinta on avain terveydenhuollon kustannustehokkuuteen

Potilaiden hoito sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa nojautuu tällä hetkellä heidän terveysongelmiensa kategorisointiin. Diagnoosin avulla määrittyvät niin potilaan hoitopolut kuin etuudetkin. Diagnoosiin perustuvan päätöksenteon ongelmallisuus ilmenee erityisesti monisairaiden tai moniongelmaisten potilaiden hoidon ja kuntoutuksen järjestämisessä. 

Kuten tiedämme, pieni osa asiakkaista tuottaa valtaosan sote-palvelujen kustannuksista. Keski-Suomen keskussairaalassa vuonna 2013 tehdyn selvityksen mukaan prosentti potilaista aiheutti viidenneksen keskussairaalan kaikista kuluista. Psykiatria oli suurimmat kustannukset aiheuttanut diagnoosiryhmä. Samana vuonna Nordic Healthcare Groupin Oulun kaupungille tekemästä asiakasvirta-analyysi osoitti, että 10 % asiakkaista tuotti 81 % kaupungin sosiaali- ja terveysmenoista.

Asiakasvirta-analyysien ongelmana on, että ne eivät kerro kustannusten kertymisen syistä. Osa on varmasti yhteydessä saatavilla olevien hoito- ja tukikeinojen kalleuteen. Osa puolestaan syntyy siten, että asiakkaalle tarjottu apu jää tuloksettomaksi, ja hän jää kiertämään palvelujärjestelmään. Psykiatriassa puhuttiin aikaisemmin pyöröovipotilaista, mutta ilmiö näyttäytyy nykyisessä, monitoimijaisessa palveluarkkitehtuurissa yleisemminkin. 

Riippumatta siitä, millaisilla organisaatiomuodoilla ja rahoitusmalleilla tuleva sote-uudistus toteutetaan, on löydettävä ratkaisutapoja kahteen ongelmaan.

Ensimmäinen on diagnoosiluokkien suuri sisäinen variaatio: tautinimikkeen määritys ei välittömästi osoita tuloksellisinta menettelytapaa yksittäisten potilaiden hoitamisessa. Hoito on räätälöitävä. Personoidun lääketieteen kehitys on lupaava esimerkki yksilöllisen vaihtelun huomioimisesta lääkehoidossa. Lääkevalinnan ja annostuksen yksilöllisyys on kuitenkin vain osa sairauksien hoitoa ja potilaiden kuntoutumista. Sitä paitsi sekä lääkityksen että psykososiaalisten interventioiden kohdalla hoidollinen päätöksenteko nojautuu vielä pääosin diagnoosiin liitettyihin Käypä hoito suosituksiin. 

Räätälöinnin asemesta sote-palveluissa sovellettava tuotantoajattelu noudattaa vielä teollisen massatuotannon mallia. Puhumme tautikohtaisista palvelupaketeista ja standardoidista hoitoprosesseista.  On aika paradoksaalista, että standardoituja interventioita pidetään terveyspalvelujen tuotannon ideaalina, vaikka satunnaistetut vaikuttavuustutkimukset niin lääkehoitojen kuin psykososiaalisten interventioidenkin aloilla ovat vuoskymmenestä toiseen osoittaneet, että intervention kliininen vaste tutkittavassa potilasryhmässä vaihtelee suuresti.

Terveydenhuoltomenojen kasvua ei näillä tuotantomalleilla saada pysähtymään. Ne ovat palvelutuottajien kannalta hyviä, sillä palvelutuotetta voi tarjota kaikille tietyn diagnoosin saaneille, vaikka vain 40 % hyötyy siitä merkitsevästi. Ellemme siirry palvelutuotanossa asiakaskohtaisen räätälöinnin ja hoidon tuloksellisuuden yksilöllisen seurannan työtapaan, hallituksemme kaavailema sote-palvelujen yksityistäminen tulee johtamaan kustannusten räjähdysmäiseen kasvuun, kun liiketaloudellinen intressi alkaa ohjata palvelutuotantoa.

Toinen ongelma kietoutuu edelliseen, mutta on sitä vielä perustavampi ja laaja-alaisempi.  Ihmiselle on ominaista, että hän suhtautuu kaikkeen, mitä hänelle tapahtuu. Sairastuminen, joskus lieväkin, saa jonkun lamaantumaan. Toinen tulee vihaiseksi, ja kiistää oireilunsa. Kolmas muuttuu avuttomaksi ja vaativaksi, neljäs sisuuntuu ja alkaa pitää itsestään huolta. Suhtautumisen vaihtelu on yksilöllisyydessään rajatonta. Se ei koske vain sairauden tai ongelman kokemisen tapoja, vaan myös kaikkea, mitä sairauden hoitaminen tuo mukanaan.

Lääketieteessä potilaan suhtautumista hoitoonsa on tarkasteltu komplianssin käsitteen avulla. Sillä viitataan potilaan kykyyn ja haluun noudattaa hoito-ohjeita. Näkökulma on vähän liian suppea, sillä hoito on monitahoinen yhteistyösuhde, jonka laadukkuus vaikuttaa hoidon tuloksellisuuteen. Syystä tai toisesta potilas ei menettele ohjeiden mukaisesti. Ellei hoitohenkilöillä ole instrumenttia, jonka avulla he voivat tunnistaa potilaan toimijuuden esteitä, he eivät pysty muuntelemaan omia toimintatapojaan yhteistyösuhteen parantamiseksi. Hyvät neuvot ja ohjeet jäävät ilmaan heitetyiksi toiveiksi. Valitettavan usein potilaan toimijuuden ongelmat herättävät hoitohenkilöissä ärtymystä, kriittistä suhtautumista ja joskus suoranaista torjuntaa. Huonolaatuinen yhteistyösuhde ehkäisee potilaan kuntoutumista ja voi hankalimmillaan johtaa hänen oireilunsa kroonistumiseen. 

Oletan, että terveydenhuollon asiakkaiden vaikein kymmenys on osaksi muotoutunut palvelujärjestelmämme kyvyttömyydestä tunnistaa ihmisen ongelmallisia suhtautumistapoja avuttomuuteensa. Standardoitujen interventioiden tuotantomalli ei edes tunnistä ongelman olemassaoloa.